Fromulari d'ingrés

Us agrairíem que omplíssiu el formulari per tal de facilitar l’ingrés del pacient. Aquesta informació és essencial per garantir una atenció adequada i ràpida.

Formulari d'Ingrés per la Clínica

Dades sol·licitant

Data sol·licitud d’ingrés*: Telèfon de contacte de la persona que sol·licita l’ingrés*:

Hospital o centre de referència*: Correu electrònic de la persona que sol·licita l’ingrés*:

Persona que sol·licita l’ingrés*:

Dades Metge Les dades no son les mateixes que les del sol·licitant.

Nom i cognoms metge responsable*:

Correu electrònic metge responsable*:

Telèfon metge responsable*:

Dades pacient

Nom i cognoms*: Telèfon*: Província*:

Sexe*: Direcció en el moment de l’ingrés*: País de naixement*:

Edat*: Municipi*:

Dades Mèdiques

Forma de TB*: Pauta recomanada*:

Bacil·loscòpia inicial* Resistències*:

Quina resitència:

Data d’inici del tractament*: Requereix aïllament*

Dades Infermeria

Problemes de mobilitat*

Al·lèrgia o intolerància alimentària*:

Oxigeno teràpia*

Comentaris Afegir informació adicional.

Dades sol·licitant Altres telèfons d’interès (Especialistes): Dades pacient

País d’origen (País del que ha vingut recentment): Data d’arribada a viure a Espanya:

CIP:

Altres telèfons:

Dades Mèdiques

Data d’inici dels símptomes:

Al·lèrgia i/o intolerància a algun medicament

Factors de risc*VIHDiabetisAlcoholismeAbús de droguesTabaquismeTractament immunosupressorAltres

Especificar altres:

Dades Infermeria Barthel Dades Socials

Barrera idiomàtica Domicili:

Situació familiar:

Situació laboral:

Documentació Informe mèdic* DNI CIP Informe social Informe infermeria