Fromulari d'ingrés

Us agrairíem que omplíssiu el formulari per tal de facilitar l’ingrés del pacient. Aquesta informació és essencial per garantir una atenció adequada i ràpida. Us estem molt agraïts per la vostra col·laboració.

Formulari ETODA – Ingrés grupal Convivent

Dades sol·licitant

Data sol·licitud d’ingrés*: Telèfon de contacte de la persona que sol·licita l’ingrés*:

Persona que sol·licita l’ingrés*: Correu electrònic de la persona que sol·licita l’ingrés*:

Hospital o centre de referència*:

Informació grupal

Direcció del lloc de convivencia*:

Municipi*:

Província*:

Afegir informació adicional.

Dades sol·licitant Altres telèfons d’interès (Especialistes): Informació grupal Barrera idiomàtica:

Dades pacient amb TB Hi ha casos de TB? [Si/No]

Pacient amb TB

Nom i cognoms*: Direcció en el moment de l’ingrés*:

Sexe*: País de naixement*:

Edat*:

Dades Mèdiques

Forma de TB*: Bacil·loscòpia inicial*

Data d’inici del tractament*: Requereix aïllament*

Pauta recomanada*: Resistències*:

Dies d’aïllament recomanats:

Quina resitència:

Dades Infermeria

Al·lèrgia o intolerància alimentària*:

Oxigeno teràpia*

Comentaris Informació adicional. Pacient amb TB

Telèfon: Data d’arribada a viure a Espanya:

CIP: País d’origen (País del que ha vingut recentment):

Altres telèfons:

Dades Mèdiques

Data d’inici dels símptomes:

Al·lèrgia i/o intolerància a algun medicament

Factors de risc VIHDiabetisAlcoholismeAbús de droguesTabaquismeTractament immunosupressorAltres

Especificar altres:

Dades Infermeria Barthel Dades Socials

Barrera idiomàtica Domicili:

Situació familiar:

Situació laboral:

Documentació Informe mèdic* DNI CIP Informe social Informe infermeria

Hi ha casos de ITL? [Si/No]

Dades pacient amb ITL

Nom i cognoms*: Telèfon*:

Sexe*: CIP:

Edat*: País de naixement*:

Dades Mèdiques

Cas índex (Nom)*: PPD* (tria una) Pauta recomanada*

Parentiu amb cas índex*: Diàmetre (mm) d'induració*: Data d'inici de tractament (iniciada o recomanada)*:

Tipus de contacte (triar una)*: IGRA* Temps de tractament recomanat*

Comentaris Informació adicional Dades pacient amb ITL Altres telèfons: Data d’arribada a viure a Espanya: País d’origen (País del que ha vingut recentment): Dades Socials

Barrera idiomàtica Domicili:

Situació familiar:

Situació laboral:

Documentació Informe mèdic DNI CIP Informe social Informe infermeria